NOM: ?

PRENOM: ?

DATE DE NAISSANCE:?- - / - - / --

DATE DE LEXAMEN: ?- - / - - / --

DATE DES DERNIERES REGLES: ?- - / - - / --

DATE DE DEBUT DE GROSSESSE: ?- - / - - / --

TERME THEORIQUE (semaines daménorrhée révolues):?- - SA et - jours

TERME CORRIGE (semaines daménorrhée révolues): ?- - SA et - jours

MODE DE DETERMINATION OU DE CORRECTION: ?

OPERATEUR:?

COORDONNEES DE LOPERATEUR: ?

NUMERO TELEPHONE: ? - - - - - - - - - -

NUMERO TELECOPIE: ?- - - - - - - - - -

INDICATION DE LAPPAREILLAGE (marque et type): ?

DATE DE PREMIERE MISE EN CIRCULATION: ?- - / - - / --

ECHOGRAPHIE A LATTENTION DE: ?

MENTION: "COMPTE-RENDU ETABLI SELON LE PROTOCOLE DU COLLEGE FRANÇAIS DECHOGRAPHIE F‘TALE".