NOM : ··················

Prénom : ·················

Demandeur : ············(éventuellement) Examen Urgent? ( )*

DEMANDE D'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE

(à remettre au médecin réalisant l'échographie, qui la conserve dans son dossier. Elle n'est pas nécessaire au remboursement)

Date des dernières règles: _ _ / _ _ / _ _ Début de grossesse le : _ _ / _ _ / _ _

Déterminé par:

• Dernières règles?( )*
• Courbe thermique?( )
• Echographie précoce?( )*
• P.M.A.?( )*
• Autre?( )*

Il s'agit d'une grossesse multiple : ?( )*

Il s'agit de l'examen habituel de surveillance et de dépistage

• A 12 semaines révolues?( )*
• A 22 semaines?( )*
• A 32 semaines?( )*

Sinon :

Date souhaitée pour cet examen : _ _ / _ _ / _ _

Ou âge gestationnel souhaité (en semaines d'aménorrhée) : _ _ SA

Pathologie liée à la grossesse:

Facteurs de risque:

Antécédents Obstétricaux:

Autres antécédents:

N'oubliez pas de vous munir de ce document et du dossier médical de votre grossesse.

Respectez les consignes données par votre médecin et/ou celles qui vous seront données lors de votre prise de rendez-vous.

Document établi par le Collège Français d'Echographie Foetale

*cocher la case correspondante